Klientenfragebogen „*“ zeigt erforderliche Felder an Schritt 1 von 4 25% Vorname*Name*Straße*PLZ, Ort*Tel.E-Mail* höchster SchulabschlussHauptschuleMittlere ReifeFachhochschulreifeAllgemeine Hochschulreifeanderehöchster AusbildungsabschlussAusbildungStudiumIn AusbildungKeine AusbildungAnzahl gemeinsamer Kinderdavon im gemeinsamen HaushaltKinder aus früheren Partnerschaften im gemeinsamen HaushaltMeine Eltern haben sich getrennt/geschieden, als ich noch im minderjährigen Alter war Ja Nein Schätzen Sie das Ausmaß der Freizeit ein, das Sie als Paar gemeinsam verbringen könnenWaren Sie als Paar schon einmal in Paarberatung/Paartherapie? Ja Nein Haben Sie persönlich früher schon einmal in Anspruch genommen: Paarberatung/Paartherapie psychiatrische Behandlung Psychotherapie Suchtberatung/- therapie Bitte lesen Sie die folgenden vier Beschreibungen und ordnen Sie sich selbst der Beschreibung zu, in der Sie sich selbst und Ihr Verhalten in Ihrer Beziehung am besten wieder finden Ich finde, dass es ziemlich leicht für mich ist, anderen gefühlsmäßig nahe zu sein. Es geht mir gut, wenn ich mich auf andere verlassen kann und wenn andere sich auf mich verlassen. Ich mache mir keine Gedanken darüber, dass ich alleine sein könnte oder dass andere mich nicht akzeptieren könnten. Es geht mir auch ohne enge gefühlsmäßige Bindung gut. Es ist sehr wichtig für mich, mich unabhängig und selbständig zu fühlen, und ich ziehe es vor, wenn ich nicht von anderen und andere nicht von mir abhängig sind Ich empfinde es manchmal als ziemlich unangenehm, anderen nahe zu sein. Ich möchte Beziehungen, in denen ich anderen nahe bin, aber ich finde es schwierig, ihnen vollständig zu vertrauen oder von ihnen abhängig zu sein. Ich fürchte manchmal, dass ich verletzt werde, wenn ich mir erlaube, anderen zu nahe zu kommen Ich möchte anderen gefühlsmäßig sehr nahe sein, aber ich merke oft, dass andere Widerstände dagegen errichten, mir so nahe zu sein, wie ich ihnen nahe sein möchte. Es geht mir nicht gut, wenn ich ohne enge Beziehung bin, aber ich denke manchmal, dass andere mich nicht so sehr schätzen wie ich sie. BeziehungEs gibt in meiner Beziehung vieles, was mir gefällt. stimmt stimmt nicht Selbst wenn ich mit meinem Partner zusammen bin, fühle ich mich häufig einsam. stimmt stimmt nicht Unsere Beziehung war bisher sehr befriedigend. stimmt stimmt nicht Die guten Seiten unserer Beziehung wiegen die Schlechten bei weitem auf. stimmt stimmt nicht Zwei Menschen sollten besser miteinander zurechtkommen als mein(e) Partner(in) und ich. stimmt stimmt nicht Ich habe schon oft daran gedacht meinem Partner zu bitten, mit mir eine (Partner-) Beratung aufzusuchen. stimmt stimmt nicht In mancher Hinsicht ist unsere Beziehung enttäuschend. stimmt stimmt nicht Mein(e) Partner(in) und ich haben noch nie ernsthaft an Trennung oder Scheidung gedacht. stimmt stimmt nicht Manchmal bin ich in unserer Beziehung ziemlich entmutigt. stimmt stimmt nicht Bei uns gibt es selten größere Unstimmigkeiten. stimmt stimmt nicht Ich habe mich in unserer Beziehung niemals zufriedener gefühlt. stimmt stimmt nicht Die Zukunft unserer Beziehung ist zu ungewiss, als dass wir ernsthafte Pläne schmieden könnten. stimmt stimmt nicht In unserer Beziehung ist ausreichend Platz für meine individuellen Bedürfnisse. stimmt stimmt nicht Es hat Zeiten gegeben, in denen ich meinen Partner gern verlassen hätte. stimmt stimmt nicht Ich fühle mich von meinem(er) Partner(in) gehört und verstanden. stimmt stimmt nicht Ich kann mich meinem (er) Partner(in) mit allem anvertrauen. stimmt stimmt nicht Ich habe in unserer Beziehung sehr wenig Leid und Verletzung erfahren. stimmt stimmt nicht Mein(e) Parter(in) und ich reden offen über unsere Gefühle. stimmt stimmt nicht Ich glaube nicht daran, dass unsere Beziehung noch eine Chance hat. stimmt stimmt nicht Ich glaube, dass unsere Beziehung im Großen und Ganzen glücklich ist. stimmt stimmt nicht Bindungsgeschichte Überzeugungen und Erwartungen, die ich an Bindungsbeziehungen herantrage Setzen Sie Kreuzchen auf der Skala von 1 (überhaupt nicht) bis 10 (in sehr hohem Maß): Meine Gefühle zu fühlen und zu zeigen ist einfach. Ich bin zuversichtlich, dass mein Partner oder andere wichtige Menschen mich akzeptieren werden.Ich kann die Nähe meines Partners oder anderer wichtiger Menschen zulassen und genießen.Ich kenne meine emotionalen Bedürfnisse gut, kann mich anderen anvertrauen und sie um Unterstützung bitten, wenn ich es brauche.Ich reagiere liebevoll auf die Gefühle anderer und kann effektive emotionale Unterstützung bieten.Ich kann meine eigenen Emotionen gut regulieren, wenn andere temporär nicht verfügbar sind.Ich empfinde das Leben überwiegend als bedeutungsvoll und spannend.Sexualität hat emotionale Tiefe und wird nicht langweilig.Ich will unbedingt, dass meine Beziehung funktioniert und werde alles dafür tun, dieses Ziel zu erreichen. Ihre eigene BindungsgeschichteKindheitKonnten Sie als Kind, wenn Sie traurig waren, zu jemanden auf den Schoß klettern, der Sie gehalten hat und getröstet hat? Bei wem fanden Sie Unterstützung, als Sie klein waren? Wie hat/ haben dieser Mensch/ diese Menschen im Allgemeinen auf Sie reagiert?Was haben Sie aus diesen Erfahrungen über Situationen gelernt, in denen Sie ein Bedürfnis nach Trost, Sicherheit, Nähe oder Bestätigung haben?Wenn Sie auf die erste Frage mit „nein“ geantwortet haben: Wie haben Sie sich selbst getröstet?Die Beziehung Ihrer ElternWählen Sie drei Adjektive, um die Beziehung Ihrer Eltern zu beschreiben.Auf welche Weise appellieren Sie an Ihren Partner(in), wenn Sie das Bedürfnis nach Aufmerksamkeit, Sicherheit, oder Nähe haben?ErwachsenenalterWas haben Sie aus der Beobachtung der Beziehung Ihrer Eltern oder Elternfiguren über Bindungsbeziehungen gelernt?Haben Sie jemals Trost oder Entspannung in Alkohol, Drogen, Sex oder materiellen Dingen gesucht?Haben Sie in Ihren früheren Liebesbeziehungen etwas Traumatisches erlebt, das es Ihnen schwer macht, sich Ihrem jetzigen Partner anzuvertrauen?Captcha You need to enable Javascript for the anti-spam check.
